Sirvo-me
da presente para AUTORIZAR a ADC INPE a proceder o(s) desconto(s)
do(s) valor (es) devidos para minha inclusão, bem como de meu(s)
Dependente(s) indicados na página anterior, no Plano Odontológico
operacionalizado pela OdontoPrev S.A., empresa com sede no município
de Barueri, Estado de São Paulo, na Av. Juruá, 149 - 3º
andar, inscrita no CNPJ/MF sob o n.° 58.119.199/0001-51, e na
ANS sob n.° 301.949.
De outra parte, declaro, para todos os fins de direito, estar
ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do
Plano Odontológico, além daquelas constantes no Manual do Associado,
às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes :
a.) Os Associados Dependentes devem, obrigatoriamente, estar inscritos
no mesmo tipo de plano Odontológico por mim optado.
b.) Havendo a possibilidade, conforme a determinação da ADC INPE,
de alteração de Plano de Benefícios para outro que ofereça maior
ou menor número de eventos cobertos, qualquer solicitação nesse
sentido será estendida, necessariamente, para todo o meu grupo
familiar.
c.) Para aceitação, pela ADC INPE, de meu pedido de alteração
do Plano Odontológico vigente que tenha maior número de eventos
cobertos para outro que tenha menor número de eventos cobertos,
deverei ter permanecido por um período mínimo de 12 (doze) meses
da data da última utilização, por mim ou por qualquer de meus
Dependentes, de qualquer dos eventos que deixarão de ser cobertos.
d.) Para a aceitação, pela ADC INPE, de meu pedido de exclusão
do Plano Odontológico, deverei ter permanecido, juntamente com
meu grupo familiar, no plano Odontológico escolhido por um período
mínimo de 12 (doze) meses após a última utilização de qualquer
de suas coberturas, considerando-se cada um dos integrantes de
meu grupo familiar.
e.) O valor da Taxa Mensal Individual será reajustado na forma
e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência
à Saúde Plano Odontológico, celebrado entre a ADC INPE e a OdontoPrev
S.A.
f.) Perante a ADC INPE e perante terceiros, sou o (a) único (a)
responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora
adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por
qualquer de meus Dependentes .
g.) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontoprev, deverei entrar
em contato com a OdontoPrev S.A, através do disque OdontoPrev:
0800 702 9000.
h.) Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto dos dados cadastrais
no verso desta página, a presente solicitação será considerada
nula e sem efeito.
Sem mais subscrevo-me,