Indicação de Credenciamento

Através deste formulário de indicação, você poderá sugerir a inclusão de um cirurgião-dentista da sua preferência, que poderá tornar-se credenciado, desde que atenda aos critérios técnicos de seleção e a quantidade de profissionais credenciados esteja abaixo dos indicadores estipulados pela OdontoPrev na região solicitada.

 

Dados do Funcionário
Nome Completo::

Data de Nasc:.

Unidade
/Localidade:

Nº do Associado:

E-mail::
Dados do Dentista
Nome Completo: Data de Nascimento:
Local de Formação: Ano de Formatura:
CPF/CNPJ: RG:
Endereço:
Bairro: CEP
Cidade:: UF:
Tel. Comercial: Nº CRO:
Nome da Mãe: Nº contrato de trabalho:

E-mail:


Radiologia Periodontia: Ortodontia: Endodontia:
Clínica Geral Cirurgia Buco Maxilo Facial Paciente Especial: Odontopediatria
Prótese: Pronto Socorro 24 horas:
Outros: 

Imprima este formulário e entregue no seu RH.