Termo de Adesão - Plano Odontológico
Dados do Beneficiário Titular (Importante: os nomes devem ser inseridos por completo, sem abreviações)
Plano Contratado:
Nº Cartão Rede Dental (apenas para inclusão de dependente)
Valor Total Devido
R$
* Nome Completo:
* Nascimento:
* Sexo:
* End. Residencial:
* CEP:
UF
* Cidade:
* Estado Civil:
* Tel. Residencial:
* CPF
* RG:
Tel. Comercial:
* Nome da Mãe:
 
Dados do Associado Dependente
1) Nome Completo Dependente:
Dependente
* RG.
* Parentesco:

* Nome da Mãe do Dependente:
Sexo:
* CPF.
* Data de nascimento

2) Nome Completo Dependente:
Dependente
* RG.
* Parentesco:

* Nome da Mãe do Dependente:
Sexo:
* CPF.
* Data de nascimento

3) Nome Completo Dependente:
Dependente
* RG.
* Parentesco:
* Nome da Mãe do Dependente:
Sexo:
* CPF.
* Data de nascimento
4) Nome Completo Dependente:
Dependente
* RG.
* Parentesco:
* Nome da Mãe do Dependente:
Sexo:
* CPF.
* Data de nascimento
5) Nome Completo Dependente:
Dependente
* RG.
* Parentesco:
* Nome da Mãe do Dependente:
Sexo:
* CPF.
* Data de nascimento
* Plano
Os campos marcados com * são dados obrigatórios no preenchimento

1 - Ocasionalmente poderão ocorrer consultas de avaliação obrigatórias, com profissionais credenciados pela REDE DENTAL, para a continuidade do
tratamento odontológico.
2 - O titular assume o pagamento de eventuais custos decorrentes da utilização indevida, durante e após a exclusão de qualquer benefíciario inscrito
nesta solicitação de adesão.
3 - Após o desligamento do Plano REDE DENTAL é obrigatória a devolução da carterinha de identificação e demais documentos que se encontrem em
poder do beneficiário.
4 - Em caso de desligamento, a reinclusão ao plano odontológico somente ocorrerá após 06 (seis) meses da data do cancelamento.
5 - O usuário autoriza a CASU a encaminhar à REDE DENTAL a(s) inclusão(ões) acima assinalada(s). Também concorda com o valor e a forma de
cobrança por boleto bancário, referentes ao custo do plano odontológico. Os valores serão corrigidos em conformidade com o contrato firmado entre a
CASU e a REDE DENTAL.
6 - O contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses da data de inclusão dos titulares e dependentes para qualquer plano escolhido.
7 - Estou ciente das coberturas do Plano REDE DENTAL (ROL/ANS).
8 - Vigência do plano: a partir do dia 10 do mês correspondente ao pagamento da primeira mensalidade.

___________________,_____de_________________ de_____________________

___________________________________________________________________
Assinatura do Associado Titular